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都道府県—-北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県その他
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*当事者との関係
——当事者本人当事者の親当事者のパートナー(夫、妻、恋人)当事者の友人・知人医療関係者その他
当事者の方の性別
当事者の方の生年月日
年 —123456789101112 月 —12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日
当事者の方がお住まいの都道府県
——北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県その他
先天性ですか？ 後天性ですか？
先天性 後天性 分からない
左右どちらですか？
左目 右目 両目 眼瞼縮小症候群
どちらの病院に通ってますか？ 通ってましたか？
——信州大学医学部附属病院長野県立こども病院帝京大学医学部附属病院北里研究所病院今井皮フ形成外科クリニック慶友形成クリニック菊名形成外科・皮フ科クリニックなでしこクリニッククリニカタナカユーロクリニークカネモリ眼科形成外科クリニック東京医科大学病院松尾形成外科・眼瞼クリニックその他通ってない
その他の病院
手術はされましたか？
——してない挙筋前転法でした挙筋短縮法でした腱膜移植でした吊り上げ法（ゴアテックス）でした分からないその他
その他の術法
